大新醫院大新醫院性騷擾事件申訴書

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大新醫院性騷擾事件申訴書

（有法定代理人、受任人者，請另填法定代理人、受任人資料表）

被害人資料

姓

名

性別

□男 □女

出生年月日

年

月

日（

歲）

身分證統一編號
（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

縣市

村里

路

段巷

弄

號

樓

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職

業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理
□退休□無工作□其他□不詳

申訴事實內容

加害人姓名

□不詳

加害人服務或就學單位

□ 職稱：
□無
□不詳

聯絡電話：

事件發生時間

年

月

日

□上午
□下午

時

分

事件發生地點

事件發生過程

證據

附件 1：
附件 2：（無者免填）

被害人（法定代理人或受任人）簽名或蓋章：

申訴日期：

年

月

日

上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無異。
記錄人簽名或蓋章：

法定代理人資料表（無者免填）

法定代理人資料

姓

名

性別

□男

□女

出生年月日

年

月

日（

歲）

身分證統一編號
（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

縣市

村里

路

段巷

弄

號

樓

職

業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理
□退休□無工作□其他： □不詳

受任人資料表（無者免填）

受任人資料

姓

名

性別

□男

□女

出生年月日

年

月

日（

歲）

身分證統一編號
（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

縣市

村里

路

段巷

弄

號

樓

職

業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理
□退休□無工作□其他： □不詳

＊檢附委任書

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